Dziękujemy za wypełnienie formularza!

Dawid odezwie się do Ciebie wkrótce.

Dietetyk Kirklewski

Formularz Dietetyczny

Dietetyk Kirklewski

Imię *

Nazwisko *

E-mail *

Telefon *

Płeć *

Wiek *

Wzrost (cm) *

Waga (kg) *

Poziom aktywności fizycznej *

Dodatkowe formy aktywności

Częstotliwość

Czy chorujesz na jakąś chorobę? *

Czy zażywasz leki, witaminy, suplementy? *

Jak często się wypróżniasz? *

Spożywane posiłki w ciągu dnia oraz godziny *

Czy podjadasz między posiłkami? *

Ile dziennie wypijasz napojów? *

Co najczęściej jesz na śniadanie? *

Co najczęściej jesz na obiad? *

Co najczęściej jesz na kolację? *

Jakie potrawy lubisz najbardziej? *

Jakie potrawy nie lubisz / nie jadasz? *

Alergie pokarmowe *

Co zjadłeś/aś wczoraj? *

Czynności towarzyszące jedzeniu *

Godziny i system pracy *

Czy masz możliwość przygotowania posiłku? *

Czego oczekujesz od diety? *

Dietetyk Kirklewski — Twoje zdrowie, nasza pasja